Разнообразные пятнистые, папулёзные, везикулёзные, пастулёзные вторичные сифилиды появляются на всех участках кожи.
Приведите подряд стадии первичного и вторичного периода
Приобретенного сифилиса.
1) сифилис первичный серонегативный — Syphilis primaria seronegativa;
2) сифилис первичный серопозитивный — Syphilis primaria seropоsitiva;
3) сифилис первичный скрытый (в эту группу включают больных, у которых в течение всего первого курса лечения стойко сохранялись отрицательные стандартные серологические реакции);
4) вторичный свежий сифилис — Syphilis secundaria recens;
5) вторичный рецидивный сифилис;
6) вторичный скрытый сифилис (в эту группу объединяют больных, имеющих положительные серологические реакции в течение не менее 6 месяцев при отсутствии клинических проявлений, а также больных, недостаточно леченных в первичном периоде);
7) третичный активный сифилис;
третичный скрытый сифилис (в эту группу включают больных, не имеющих клинических симптомов сифилиса, но перенесших в прошлом активные проявления третичного периода и сохранивших стойкие положительные серореакции);
9) скрытый сифилис (ранний, поздний и неуточненный). К этой группе относят больных с положительными серореакциями без клинических проявлений болезни;
11) ранний врожденный сифилис активный;
12) ранний врожденный сифилис скрытый;
13) поздний врожденный сифилис активный;
14) поздний врожденный сифилис скрытый;
15) висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа);
16) сифилис нервной системы;
6. Перечислите разновидности розеолезного сифилида…
* рецидивная ( крупная по размеру).
Разновидности папулезного сифилида…
Лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид чаще наблюдается при вторичном свежем сифилисе, представлен четко отграниченными плоскими округлыми папулами величиной с чечевицу, синюшно-красного цвета, плотноэластической консистенции, с гладкой блестящей поверхностью. Постепенно папулы приобретают желтовато-бурый оттенок, уплощаются, на поверхности их возникает скудное воротничковое шелушение.
Милиарный– отличается малыми размерами (с маковое зерно) и полуконической формой папул.
Нуммулярный (монетовидный) – характеризуется значительной величиной папул (с крупную монету и больше), склонностью к группировке.
Кольцевидный – отличается кольцевидным расположением папул.
Себорейный вид папулезного сифилида : папулы локализуются на лице, голове, по краю лба и отличаются жирными чешуйками на поверхности.
Эрозивный (мокнущий) : папулы отличаются белесоватой мацерированной, эрозированной или мокнущей поверхностью, что обусловлено локализацией на слизистой оболочке и в складках кожи, относится к наиболее заразным проявлениям сифилиса.
Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) располагаются в местах трения, физиологического раздражения (половые органы, область заднего прохода). Отличаются большими размерами, вегетацией (разрастание ввысь) и эрозированной поверхностью.
Роговые папулы (сифилитические мозоли) отличаются мощным развитием рогового слоя на поверхности, очень похожи на мозоли.
Псориазиформные папулы характеризуются выраженным шелушением на поверхности. Папулезные высыпания нередко появляются и на слизистых оболочках, особенно рта. Клинически они соответствуют эрозивным (мокнущим) папулам. В полости рта эрозивный папулезный сифилид чаще всего занимает область мягкого неба и миндалин (сифилитическая папулезная ангина). Папулезные высыпания на слизистой оболочке гортани приводят к осиплости голоса.
Необходимый объём исследований для подтверждения первичного и вторичного периодов сифилиса
* серологические исследования- реакция Вассермана;
* реакция пассивной гемагглютинации;
Основные критерии диагноза первичного периода сифилиса
Диагноз первичного сифилиса ставят на основании клинической картины первичной сифиломы и регионарного лимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемом шанкра. Важными являются серологические реакции.
Основные критерии диагноза вторичного периода сифилиса
Диагноз вторичного сифилиса ставят на основании клинической картины розеолы, и благодаря серологическим реакциям.
Характерные признаки пустуллезногосифилида.
Отграниченный от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пастула. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку.
Назовите типичные места локализации поражения папулезного сифилида на слизистой оболочке рта
Папулезные высыпания могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но чаще всего встречаются на языке, губах, миндалинах, мягком небе и дужках, где нередко сливаются в крупные бляшки.
Лабораторные методы исследования при первичном и вторичном сифилисе.
Диагноз сифилиса в ряде случаев можно заподозрить клинически, но основным методом диагностики и подтверждения предварительного диагноза является серодиагностика. В настоящее время для определения антител к возбудителю используется ИФА, ранее в России для этого применялась реакция Вассермана[48]. Все методы диагностики сифилиса разделяются на следующие группы[48]:
Прямые и непрямые (косвенные)
Трепонемные (специфические) и нетрепонемные (неспецифические)
Отборочные (скрининговые) и подтверждающие (диагностические)
Прямые трепонемные методы диагностики позволяют обнаружить возбудитель непосредственно в биоматериале. Такими методами являются темнопольная микроскопия, заражение сифилисом кроликов, культуральные методы, ПЦР диагностика.
Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки, которые ограничивают его массовое применение. Метод темнопольной микроскопии может обнаружить возбудитель только при свежем сифилисе, и с его помощью невозможно оценить динамику и эффективность лечения. Методика заражения сифилисом кроликов является дорогостоящей и медленной, и также не позволяет в динамике оценивать состояние больного. Выращивание бледной трепонемы на искусственных средах крайне затруднительно, в связи с чувствительностью возбудителя к условиям среды. Метод ПЦР диагностики позволяет эффективно обнаруживать возбудитель только при первичном и вторичном сифилисе, тест-системы относительно дороги, и исследования эффективности данного метода в диагностике сифилиса ещё продолжаются. Таким образом, мы видим, что методы прямой диагностики мало применимы в клинической практике, в связи с чем основой диагностики являются различные серологические методики (непрямые)[49].
В соответствии с действующим приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» при серо- и ликвородиагностике сифилиса допускается использование следующих реакций[49].
Микрореакции преципитации (непрямой скрининговый метод)
Реакции пассивной непрямой агглютинации (РПГА)
Реакции иммунофлуоресценции (РИФ)
Реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
Иммуноферментный анализ не требуют отдельной регламентации в связи с чем в приказе № 87 не указаны.
Следует отметить, что ни один из методов диагностики не гарантирует 100 % обнаружения возбудителя. Чувствительность методов составляет 90-98 %, поэтому одновременное использование 2 различных методов исследования может с очень высокой степенью достоверности установить верный диагноз[50].
13.Допишите в текст необходимое:«Какой сифилид является косвенным доказательством поражения нервной системы?» …
Общие принципы лечения.
Естественно, основой лечения сифилиса является применение антибактериальных препаратов. Основными в лечении сифилиса являются антибиотики пенициллинового ряда. Однако данные антибиотики отличаются химическим строением, длительностью оказываемого эффекта и особенностями антибактериального действия. В ряде случаев лечение антибиотиками пенициллинового ряда оказывается неэффективным или недопустимым (индивидуальная непереносимость). В этом случае необходимо использование антибиотиков из других фармакологических групп: тетрациклинового ряда (тетрациклин), макролиды (эритромицин, медикамицин), азитромицины, стрептомицины и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).
Естественно, ранние стадии сифилиса легче поддаются излечению, нежели сифилис «со стажем». Если на начальной стадии антибактериальное лечение длительностью в 2 — 3 месяца является оптимальным и приводит к полному излечению, то на поздних стадиях длительность лечения может составить 1,5 — 2 года. Лечение в обязательном порядке должно проводиться под наблюдением врача венеролога. Важным моментом является фиксирование результатов серологических исследований на сифилис перед началом лечения. После окончания курса лечения повторные серологические реакции будут важным критерием излеченности пациента или динамики процесса. После назначения лечения необходима серия повторных контрольных посещений лечащего врача — это необходимо для контроля эффективности назначенного лечения, активности инфекции и позволяет лечащему врачу своевременно вносить необходимые коррекции в схему лечения. В ряде случаев необходимо повторение курса антибиотикотерапии.
Важным в лечении сифилиса является и применение иммуностимулирующих препаратов. Бледная трепонема обладает комплексом мер, которые ей позволяют «ускользать» от иммунной системы, однако высокий титр антител к бледной трепонеме не позволяет ей проявлять повышенную активность, распространяться по организму, поражать новые ткани организма и органы.
15. Схемы лечения первичного и вторичного сифилиса:
МЕТОДИКА №1. Лечение проводится водорастворим пенициллином, вводимым внутримышечно по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 14 дней, суммарная доза антибиотика — 44,8 млн. ЕД. Методика показана больным первичным серонегативным сифилисом.
При первичном серонегативном и вторичном свежем сифилисе лечение 16 дней, на 16-ый день через 3 часа после окончания пенициллинотерапии однократно вводят бициллин-3 в дозе 4 800 000 ЕД (по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно в каждую ягодицу) или бициллин-5 в дозе 3 000 000 ЕД с назначением за 30 минут до инъекции 1 таблетки антигистаминного препарата.
2. МЕТОДИКА №2. Новокаиновая соль бензилпенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 16 дней. Курсовая доза антибиотика составляет 19 200 000 ЕД.
б) Методика для стационарно-амбулаторного лечения. Первые 7 дней лечения больных первичным и вторичным свежим сифилисом проводится в стационаре водорастворимым пенициллином по 500 000 ЕД 8 раз в сутки, а затем продолжается амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ЕД или бициллином-5 по 1 500 000 два раза в неделю (первая инъекция бициллинов производится в стационаре через 3 часа после последней инъекции пенициллина). Всего больные первичным сифилисом получают 4 инъекции бициллина, первичным серопозитивным — 6, вторичным свежим — 8 инъекций. Со второго дня стационарного лечения больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом получают ежедневные инъекции биогенных стимуляторов, например, спленина (по 1 мл внутримышечно, на курс — 15 инъекций) или иммуностимуляторов, например, тимогена (по 1 мл внутримышечно через день, всего 6-7 инъекций).
в) Методика амбулаторного лечения. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина — 1, -3, -5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина-3 — 2 400 000 ЕД, бициллина-5 -1 500 000 ЕД. Первая инъекция производится в неполной дозе — 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции производятся внутримышечно 2 раза в неделю. Число инъекций в полной дозе: сифилис первичный серонегативный — 7, первичный серопозитивный — 8, вторичный вторичный свежий сифилис — 10. Предпочтительнее лечение начать в дневном стационаре водорастворимым пенициллином в дозе 100 000 ЕД, через 3 часа внутримышечно вводится 600 000 ЕД бициллина-3, например, а со второго дня лечения проводится бициллином в полной дозе с указанным выше числом инъекций.
По материалам infopedia.su
Диагностика сифилиса зачастую представляет сложности. Наибольшую сложность в диагностике представляют хронические формы сифилиса, вторичный сифилис, латентная фаза сифилитического поражения. Однако выявление данного заболевания должно строиться по стандартной схеме.
На первом этапе диагностики необходима личная консультация врача венеролога. На основании личной консультации врач венеролог в состоянии выставить клинический диагноз.
Анамнез – сбор необходимой для выявления диагноза информации: жалобы пациента, информация о некоторых аспектах половой жизни и контактах с подозрительными на наличие венерических заболеваний лицами. Перенесенные в прошлом венерические заболевания, информация о результатах их лечения. Вся эта информация позволяет лечащему врачу сконцентрироваться на наиболее вероятных заболеваниях заставивших пациента обратиться за специализированной помощью.
Далее следует клинический осмотр. Наиболее внимательному осмотру подвергаются слизистые и кожные покровы половых органов, область ануса, слизистая ротовой полости. Повышенное внимание уделяется ощупыванию наружных групп лимфоузлов, ощупыванию выявленных инфекционно некротических очагов. Часто на данном этапе диагноз сифилиса с достаточно высокой степенью вероятности можно выставить.
Однако для выставления окончательного диагноза, а так же для слежения за динамикой процесса в ходе проводимого лечения, необходимо проведение лабораторных анализов.
Лабораторную диагностику сифилиса можно разделить на 2 группы проводимых исследований: первая позволяет выявить непосредственно возбудителя сифилиса, вторая же выявляет иммунологические изменения, происходящие в организме при сифилисе.
Как можно выявить непосредственно возбудителя сифилиса – бледную трепонему?
1. Темнопольная микроскопия. Вследствие некоторых внешних особенностей бледная трепонема плохо окрашивается традиционными красителями, используемыми в микроскопии бактерий. Потому имеется смысл использование специального темнопольного микроскопа. В нем на фоне темного фона хорошо контрастируется спиралевидная полоска — бледная трепонема.
Биоматериал для темнопольной микроскопии берется из первичного очага инфекции – из сифилитической специфической язвы, кожной сыпи, эрозии.
2. Прямая реакция флюоресценции. Данному методу диагностики предшествует обработка биоматериала специальной флюоресцирующей сывороткой, что приводит к прикреплению на поверхности бледной трепонемы специфических иммунных комплексов. В результате этой реакции при микроскопии обработанного биоматериала в люминесцентном микроскопе бледная трепонема выглядит светящейся и нарядной.
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Данный метод позволяет выявить ДНК инфекционного агента, делая его присутствие в организме пациента явным.
Как выявляются иммунологические признаки наличия сифилиса, и зачем их нужно выявлять?
Вся группа исследований иммунологических показателей с целью диагностики инфекционных заболеваний называется серологией. В наше время существует множество серологических методов диагностики, однако всех их объединяет то, что в диагностике биоматериалом является кровь пациента. В отношении диагностики сифилиса все серологические тесты можно разделить на трепонемные – выявляющие антитела против структурных элементов бледной трепонемы и нетрепонемные – выявляющие иммунологические изменения, связанные с последствием деятельности бактерии.
Нетрепонемная серология 
1. Микрореакция преципитации (VDRL). Данное исследование выявляет в крови пациента антитела, вырабатываемые иммунной системой против клеток, поврежденных бледной трепонемой. Данный тест обладает высокой достоверностью, но малой специфичностью. Дело в том, что выявляемые антитела могут присутствовать в крови при многих заболеваниях и патологических состояниях. Потому данный тест используют лишь как скрининг заболевания, выявляющий подозрение на заболевание. Однако этот метод обладает неоценимым преимуществом в диагностике эффективности проводимого лечения. В случае излечения пациента микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном становится негативной в отличие от других серологических видов исследования, которые еще долгое время могут давать положительный результат.
2. Реакция Вассермана. Данное исследование связано с реакцией связывания комплемента – один из механизмов реализации иммунологического ответа.
Тест оценивается в плюсах (не в крестах, как считают многие!). И реакция бывает отрицательной (в результате обследования указывается минус), сомнительной (в результате обследования указывается 1 плюс +), слабоположительной (в результате обследования указывается 2 плюса ++), положительная реакция (в результате обследования указывается 3 плюса +++), резко положительная реакция (в результате обследования указывается 4 плюса ++++).
Трепонемная серология 
1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Данный вид исследования выявляет антитела, вырабатываемые иммунной системой инфицированного человека. Для этого производится взаимодействие сыворотки крови пациента и специфического препарата, содержащего антитела. После смешивания плазмы крови пациента и реактива со специфическими антителами, меченными специальным флюоресцирующим веществом, происходит их связывание. Исследование производится посредством специального люминесцентного микроскопа.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). О данном анализе стоит рассказать поподробнее. Так как он является основным при выявлении большинства инфекционных заболеваний. Основан метод на избирательной высокоспецифичной реакции антиген – антитело. Одной из особенностей данного анализа является то, что с его помощью можно выявить антитела различных классов (IgA IgM IgG) . Так же важным является способность данного анализа определять количество выявляемых антител. В итоге определение типа антител и его количественной составляющей позволяет сделать ряд выводов о длительности заболевания, динамике процесса, активности возбудителя и иммунной системы пациента. В итоге данный анализ оказался незаменимым в деле диагностики инфекционных заболеваний, а так же как контроль динамики заболевания на фоне проводимого лечения.
3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Данная реакция основывается на иммунологически индуцированном склеивании эритроцитов. Механизм данной реакции заключается в том, что предварительно подготавливаются эритроциты, на поверхности которых фиксированы белковые компоненты бледной трепонемы. Потому, при смешивании с плазмой крови, содержащей антитела к трепонеме, происходит склеивание эритроцитов – кровь из красной превращается в зернистую. Положительной реакция гемагглютинации становится спустя 4 недели после инфицирования. После успешного лечения сифилиса данная реакция в течение всей жизни может оставаться положительной.
Из вышеизложенного понятно, что дело диагностики, контроля эффективности лечения и излеченности – достаточно сложная и трудоемкая работа. А уж пациенту, не имеющему медицинского образования разобраться в целях и результатах исследования невозможно. Однако мы постараемся изложить в доступной форме динамику иммунологических изменений на разных стадиях сифилиса, и лабораторные показатели выявляющие данные изменения.
Итак – немного теории. После инфицирования иммунные клетки впервые встречаются с бледной трепонемой. Идентифицируя ее как чужеродный микроорганизм, иммунокомпетентные клетки начинают активное формирование иммунного ответа. Антитела, специфически действующие на бледные трепонемы класса IgM, обнаруживаются в крови пациента спустя 7 дней после инфицирования, антитела IgG синтезируются позже – спустя через 4 недели. Эти 2 класса антител различны по своей структуре, но важно для диагностики то, что IgM синтезируется на ранних стадиях инфицирования (что говорит о недавнем инфицировании) или при наличии высокой активности инфекции. Выявление IgG говорит лишь о формировании стойкого иммунитета к данной инфекции, лишь серия анализов титра антител в динамике позволяет оценить излеченность заболевания или активность инфекции. Антилипидные (неспецифические) иммунологические комплексы активно синтезируются спустя 4 — 5 недель после инфицирования. 
Важными является тот факт, что в период клинических проявлений сифилиса в крови выявляются специфичные для бледной трепонемы антитела как IgM, так и класса IgG (суммарные антитела). Важным параметром в процессе лечения является изменение количественных параметров антител. Правильно подобранное лечение способствует резкому снижению концентрации IgM, на фоне стабильного уровня IgG – эти показатели говорят о сформировавшемся стойком иммунитете к бледной трепонеме на фоне снижения ее инфекционной активности. Необходимо обратить внимание на то, что специфические антитела к трепонеме могут сохраняться в крови человека на долгие годы, давая положительные результаты некоторых видов исследований.
По материалам www.tiensmed.ru
Вторичный сифилис — стадия течения сифилиса,наступающая после первичного периода сифилиса и характеризующаяся генерализованным распространением возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) по организму.
При вторичном сифилисе происходит распространение инфекции в организме по лимфатическим и кровеносным сосудам, соответственно вторичный период сифилиса характеризуется разнообразными клиническими проявлениями в виде локализованных или диффузных поражений кожи и слизистых оболочек (розеолы, папулы, пустулы), генерализованной лимфоаденопатии и поражения внутренних органов — т.е. там, где произошла локализация спирохет. Начинается через 3-4 месяца после заражения и может продолжаться в течении нескольких лет, чередуясь с о скрытым ранним сифилисом — в течении нескольких месяцев наблюдаются высыпания, которые самопроизвольно исчезают и спустя некоторое время появляются вновь.
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина — 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы — тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время — антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.
С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах — явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторского согласуются с работами авторов, которые считают, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и «случайное» обнаружение инфекции в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata), т. е. в период наличия трепонем в организме, вероятно, в виде цист-форм, которые обладают антигенными свойствами и, следовательно, приводят к выработке антител; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают стадии нейро- и висцеросифилиса, т. е. болезнь развивается как бы «минуя» активные формы.
Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.
Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С — моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы считает, что заражение может не наступить в 49-57% случаев. Разброс объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилидов, наличием входных ворот у партнера и количеством бледных трепонем, проникших в организм. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
Симптомы вторичного периода сифилиса чрезвычайно разнообразны. Не даром французские сифилидологи 19 века называли сифилис «великой обезьяной» из-за его схожести со многими заболеваниями кожи.
Общие признаки высыпаний при вторичном периоде сифилиса:
— Отсутствие субъективных ощущений (зуда, болезненности).
— Четкие правильные округлые или круглые очертания элементов без склонности к слиянию.
— Невыраженность шелушения поверхности (чаще отсутствует, а если встречается — то отмечается по периферии очага.
— Склонность к самопроизвольному исчезновению без атрофии и рубцевания.
Наиболее часто встречаются следующие проявления вторичного сифилиса: розеолезный сифилид, папулезный сифилид, включая ладонно-подошвенную форму, широкие кондиломы, сифилитическая лейкодерма, сифилитическая ангина, сифилитическое облысение.
Вторичный сифилис начинается через 2-4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет.
Вторичный сифилис поражает уже все органы и системы больного.
Основным симптомом вторичного сифилиса является возникновение сыпи, распространяющейся по всему телу, включая ладони и подошвы.
Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться симптомами, напоминающими грипп: головной болью, ломотой в теле, повышением температуры.
Сыпь при вторичном сифилисе может быть:
— Розеолезной (пятна розового или красного цвета).
Состоит из сифилитических розеол — отдельных розовых или розовато-красных пятен округлой формы и диаметром от 3 до 10-12 мм, вызванных нарушениями кровеносных сосудов. Розеолы имеют неправильную округлую форму, пятна на коже и слизистых расположены беспорядочно, в основном на туловище, реже на конечностях, иногда на лбу и тыльной стороне кистей и стоп. Розеолы не возвышаются над уровнем кожи, не шелушатся, обычно не зудят, при надавливании бледнеют или даже исчезают на несколько секунд.
Впрочем, необходимо заметить, что бывают другие разновидности сифилитической розеолы: фолликулярная или зернистая (возвышающаяся над уровнем кожи) розеола и шелушащаяся розеола.
Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом сифилиса и наблюдается очень часто — у 75-80% больных. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь сама бесследно исчезает через 2-3, иногда 5-6 недель. В дальнейшем возможны рецидивные, то есть повторные высыпания розеол. В отличие от высыпаний первой волны, для повторных розеол характерны более скудные высыпания, бледная окраска пятен, их большая величина. Розеолы второй волны часто группируются, образуя кольцеобразные или дугообразные высыпания.
— Узелковая сыпь (или папулезная).
Кроме розеолезных пятен сыпь первой волны вторичного сифилиса может иметь вид узелков, а иногда эти два вида высыпаний — пятна и узелки — сочетаются. Узелковая сыпь в венерологии носит название папулезной. Почему? Потому что составляющие ее плоские узелковые образования округлой формы, выступающие над уровнем кожи, называются папулами или папулезными сифилидами.
Папулы в практике венерологов подразделяются на несколько основных видов, в зависимости от их размера: чечевицеобразные, просовидные, монетовидные и бляшковидные. Они различаются по размеру, по своему виду и по месту высыпания.
Папулы часто располагаются не только на коже, но и на слизистых: полости рта, зева, гортани, на миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Папулезные сифилиды постоянно разрастаются и могут сливаться между собой, образуя значительной величины резко отграниченные бляшки фестончатых очертаний.
Папулы, расположенные в пахово-бедренной и межягодичной складках, между пальцами ног, под молочными железами, то есть в местах с повышенной потливостью и постоянно подверженных трению, постепенно переходят в мокнущую эрозию. В отделяемой из эрозии жидкости содержится огромное количество бледных трепонем. Поэтому больные с высыпаниями во рту, на половых органах, промежности особенно заразны. В этом случае сифилис может передаваться не только половым путем, но и через любые близкие контакты — поцелуи, рукопожатия, пользование общими предметами быта (например, посудой).
Вообще следует отметить, что кожные высыпания при сифилисе могут отличаться крайним разнообразием, как по характеру сыпи, так и по ее месторасположению, обильности, длительности.
Одна из проблем при постановке правильного диагноза вторичного сифилиса заключается в том, что сифилиды (кожные сифилитические высыпания) могут в разных случаях быть похожи на проявления самых разных заболеваний, также сопровождающихся сыпью. Поэтому при обследовании больного с кожными высыпаниями любого характера и локализации, дерматологи в первую очередь берут анализ крови на реакцию Вассермана для того, чтобы подтвердить или исключить сифилитическое происхождение высыпаний. Высыпания при сифилисе обычно проходят в несколько «волн», между которыми сифилис протекает бессимптомно.
К другим симптомам вторичного сифилиса можно отнести:
— Сифилитическое облысение. У 15-20% больных вторичным сифилисом происходит выпадение волос. Облысение больного при сифилисе может быть диффузным (то есть распространяться на довольно большой участок, чаще всего на волосистой части головы) или мелкоочаговым.
О мелкоочаговом облысении говорят, в случае появления у больного множества мелких очагов облысения неправильных округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, особенно в области висков и затылка.
Диффузное сифилитическое облысение бывает сложно диагностировать из-за того, что характер выпадения волос типичен для облысения по самым разным причинам. Напротив, мелкоочаговое облысение при сифилисе — яркий и показательный симптом, особенно это касается мелкоочагового облысения бровей. При сифилитическом облысении кожа больного не воспалена, не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. Выпадение волос может начаться через 3-6 месяцев после заражения, причем выпадают не только волосы на голове, но и ресницы, волосы бровей, усов, бороды. В процессе лечения сифилиса волосы отрастают опять, и это свидетельствует о том, что лечение проходит успешно.
— Пятнистая лейкодерма
Нередкой особенностью вторичного сифилиса у женщин может стать так называемое «ожерелье Венеры» или (пигментный сифилид). Это обесцвечивание кожи на задней и боковых поверхностях шеи, которое появляется на 4-6 месяце после заражения.
Впрочем, сифилитическая лейкодерма может появляться не только на шее, но и на груди, спине, животе, в области поясницы, иногда на руках или спереди подмышечных впадин.
Обесцвеченные пятна размером 3-10 мм в диаметре, окружённые более темными, чем обычный цвет кожи, участками, могут без изменения существовать даже на фоне противосифилитического лечения в течение нескольких месяцев или даже лет.
Сифилитическая лейкодерма никогда не шелушится, не сопровождается воспалениями и не вызывает никаких болезненных ощущений.
— Осиплость голоса
Может быть в случае поражения сифилисом голосовых связок.
Диагноз ставиться на основании клинической картины и лабораторного подтверждения любым из нижеперечисленных методов:
— Исследование в темном поле
Необходимо учитывать, что хотя в современной классификации нет деления первичного сифилиса на серонегативный и серопозитивный, в течении 7-14 дней серологические тесты могут быть отрицательными.
Касаясь лечения сифилиса, нельзя не отметить несколько негативных тенденций, которые мы, как практикующие врачи, часто наблюдаем в последнее время. К сожалению, нередки случаи, когда первичный и даже вторичный сифилис пытаются лечить «одним-двумя» уколами. И грешат этим не столько частные врачи, сколько государственные кожно-венерические диспансеры, которым просто некогда заниматься с каждым больным, получая при этом бюджетный оклад. При этом не проводится ни иммуностимуляция больного, ни даже витаминотерапия. Все это приводит к появлению в организме больного таких форм бактерий, которые нечувствительны к антибиотикам, или возникновению серорезистентности, то есть состояния, когда в анализах крови пациента длительное время (и даже пожизненно) сохраняется высокий титр антител.
Безусловно, наиболее эффективно лечение сифилиса водорастворимыми пенициллинами, так как при этом в крови поддерживается постоянная необходимая концентрация антибиотика. Но такое лечение можно проводить только в условиях стационара, так как при этом требуется введение препарата каждые три (!) часа в течение как минимум 24 дней.
По материалам znaniemed.ru
Приводятся данные структурного анализа диагностических ошибок на основании наблюдения больных ранним манифестным сифилисом и пациентов со скрытой формой заболевания. Рассматриваются случаи сифилиса со значительными отклонениями от стандартного течения заб
The data of structural analysis of misdiagnosis based on observations of patients with early syphilis and the manifest patients with latent form of the disease are presented. The cases of syphilis patients with significant deviations from the standard of the disease are reviewed.
Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].
Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].
Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммунофлюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.
По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).
Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.
При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.
Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.
Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р
Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
По материалам www.lvrach.ru